Tegemoetkoming eigen risico zorgverzekering aanvragen

Met dit formulier kunt u een tegemoetkoming eigen risico aanvragen. Dit moet u ieder jaar opnieuw aanvragen. Wij gebruiken uw gegevens uitsluitend voor het behandelen van uw aanvraag. We bewaren ze niet langer dan noodzakelijk. Meer informatie over ons privacybeleid.

Let op: u kunt pas een aanvraag voor tegemoetkoming eigen risico doen als u al minimaal € 100,00 eigen risico heeft betaald.

Heeft u al een goedgekeurde aanvraag voor tegemoetkoming eigen risico? Dan kunt u het formulier 'Rekening eigen risico indienen' invullen.

Bij het invullen van dit formulier heeft u nodig/is het handig bij de hand te hebben:

• uw DigiD
• uw bankafschriften van betaal- én spaarrekeningen van de laatste drie maanden van u en/of uw partner en/of uw minderjarige kinderen

Indien van toepassing stuurt u ook de volgende stukken mee (digitaal of per post):

• het hypotheekoverzicht per 31 december van het vorige jaar
• bewijsstukken van uw schulden
• loon- of salarisspecificaties van de laatste 3 maanden (als bewijs van inkomen)

Als u een uitkering van de gemeente ontvangt, hoeft u deze bijlagen niet mee te sturen.

Bij het invullen van dit formulier heeft u uw DigiD nodig. Heeft u geen DigiD? U kunt uw DigiD-inlogcode aanvragen op www.digid.nl. U kunt hier ook terecht voor vragen en antwoorden.