Met dit formulier kunt u een rekening eigen risico indienen. Wij gebruiken uw gegevens uitsluitend voor het behandelen van uw aanvraag. We bewaren ze niet langer dan noodzakelijk. Meer informatie over ons privacybeleid.
Let op: u kunt pas een rekening indienen als uw aanvraag voor tegemoetkoming eigen risico is goedgekeurd. Bij het invullen van dit formulier heeft u nodig/is het handig bij de hand te hebben:
Heeft u geen DigiD? U kunt uw DigiD-inlogcode aanvragen op www.digid.nl. U kunt hier ook terecht voor vragen en antwoorden.
